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John Perceval era uno schizofrenico che nel 1836 e nel 1840, ritenendosi guarito, pubblicò due volumi sulla propria esperienza. Oltre un secolo dopo (1961), i due volumi furono ripubblicati, in un volume unico, dall’antropologo Gregory Bateson (1904-1980). In quegli anni, Bateson si stava occupando di teoria della comunicazione, e in particolare del ruolo dei paradossi comunicativi nell’umorismo, nel gioco, nell’arte, nella religione e nella psicosi. Nel memoriale di Perceval, Bateson trovava una lucida anticipazione delle proprie teorie: la teoria della comunicazione come processo che non ha alla base i singoli individui ma sistemi interattivi più ampi (tipicamente: le famiglie); e la teoria della schizofrenia come caratteristica di un sistema (un sistema comunicativo intrappolato in un doppio legame). Perceval, osserva Bateson nel saggio introduttivo, descrive in termini di doppi legami i pattern interattivi che connettevano lui stesso, i propri familiari e i medici degli istituti psichiatrici nei quali era stato internato. Inoltre, Perceval mostra come la psicosi non sia da vedere come una malattia, ma come un tentativo di autocura attivato dall’interno di un sistema relazionale doppiovincolante. La psicosi, per Bateson, può esser vista come una cerimonia di autoguarigione: un complesso rituale iniziatico che i linguaggi scientifici e istituzionali, insensibili alle modalità comunicative relazionali di natura estetico-religiosa, tendono a ostacolare, alimentando così, con le migliori intenzioni, lo stato di sofferenza in atto. Discutendo il saggio di Bateson, e situandolo nella cornice della sua opera complessiva (dagli anni ’30 agli anni ’70 del XX secolo), si possono svolgere alcune considerazioni tuttora attuali, intorno al ruolo delle istituzioni e dei professionisti nei processi di cura. In particolare, intorno ai limiti dell’evidence based care e dell’abitudine a pensare secondo lo schema bisogno-risposta; limiti derivanti dalla delegittimazione istituzionalizzata dei linguaggi relazionali, sapienziali, estetici e religiosi, che Bateson considerava complementari a quelli scientifici.

Le residenze, il tempo e i paradigmi che da esso si snodano, possono rappresentare un segmento di paradossale cura-discontinuità nell’esistenza dei nostri pazienti o, viceversa, un percorso tanto ricco da sconvolgere non solo i parametri della psicopatologia ma quelli, ben più blindati, dell’assetto sociale che accoglie i pazienti stessi. Dall’esperienza comunitaria può e deve nascere un’attitudine a resistere, attraverso la consapevole sperimentazione di configurazioni nuove e solidali di relazioni interpersonali e sociali. Nella forma di un reportage da residenze più o meno utili, da focolari più o meno caldi, da équipes più o meno pluraliste, si delineano necessità ineludibili: la circolarità delle cure, l’equilibrio tra l’attenzione al mondo interno ed a quello esterno, la potenziale ricchezza di operatori del privato sociale molto prossimi al quotidiano del paziente, dimissioni nel segno della continuità e non millantate tali. Vengono proposte, infine, due modalità di identificazione del percorso residenziale: accoglimento temporaneo e congedo concordato, metafore di un tempo esperito secondo una modalità di continuità-discontinuità, propria dei legami sani e consapevoli.

Progetto Diogene è un’esperienza di psichiatria di strada che cerca di rispondere alla domanda di salute mentale che Caritas Ambrosiana e Casa della Carità hanno intercettato tra i senza dimora, popolazione che nella città di Milano è stimata in 4000-5000 persone. Questa iniziativa sperimentale nasce come intervento diretto ai senza dimora con disagio psichico che avvertono come troppo rigide le strutture per la cura della salute mentale e che richiedono un intervento di carattere psicosociale. Il progetto si prefigge la produzione di un modello di intervento riproducibile e verificabile e la rilevazione qualitativa e quantitativa del disagio psichico nella popolazione homeless. Progetto Diogene attua interventi in strada volti alla presa in cura attraverso unità mobili composte da operatori con competenze diverse, psichiatra o psicologo ed educatore attraverso un lavoro di integrazione con la rete dei servizi di Milano. Gli interventi, che hanno trovato nella dimensione della strada la loro connotazione più specifica, si sono svolti in un luogo in cui il contesto di cura è rovesciato rispetto ad un setting classico: non si aspetta, ma si è aspettati, non si riceve, ma si è ricevuti.L’accoglimento degli operatori avviene sulla base della capacità di ciascun homeless di condividere tempi e spazi della strada. I soggetti contattati nel primo anno sono stati 134, dei quali 71 portatori di un evidente disordine psichiatrico, nel 61% dei casi di un disturbo psicotico. La maggior parte dei soggetti contattati e presi in cura mostra un’ideazione paranoidea.

In questo contributo si affronta il tema del rapporto tra la psichia¬tria e i processi di aziendalizzazione. Dopo avere proposto una interpretazione dell’azienda come strumento per il perseguimento di fini unitari attraverso il governo di risorse e attività interdipendenti, l’articolo sottolinea come nel primo decennio di esistenza del SSN le dinamiche della psichiatria siano state scarsamente influenzate dalla costituzione delle USL. È solo a partire dalla prima metà degli anni ’90 che le mutazioni intervenute nell’ambiente e nel funzionamento interno delle ASL incrociano le dinamiche dei servizi di tutela della salute mentale. La tesi sostenuta è che alcune caratteristiche della psichiatria quali la difficoltà a definire un approccio condiviso e a confrontarsi con la misurazione dei risultati ne hanno negativamente condizionato le possibilità di sviluppo in ambito aziendale. Una volta riconosciuta la reale origine delle difficoltà, alcuni interventi potrebbero essere messi in campo. L’articolo si chiude con la discussione di alcune possibili tendenze future e dei riflessi di queste sulla psichiatria.

Il concetto di Dipartimento di Salute Mentale viene analizzato separando aspetti organizzativi e aspetti professionali. Il modello dipartimentale appare allora un utile strumento di coordinamento interno dei servizi di salute mentale di un determinato territorio, condizione necessaria ma non sufficiente per la psichiatria di comunità. I maggiori problemi del DSM vengono quindi identificati nello scarso consenso intorno alla definizione della mission e del campo e degli strumenti di intervento. E nel contrasto che sempre tende a riproporsi tra la tendenza a estendere il campo d’intervento, che è intrinseca alla psichiatria, e l’esigenza, da più parti comprensibilmente avvertita, di delimitarlo. Il DSM non è, quindi, di per sé sempre comunque e ovunque un servizio di psichiatria di comunità, ma lo può diventare solo a condizione di rimettere a livello generale, locale e per quanto concerne il singolo paziente in piedi nel territorio reale in cui è inserito, essere cioè davvero nella comunità, costruire nuove partnership e alleanze concrete.

I servizi psichiatrici sperimentano oggi molte difficoltà che tendono ad essere viste e considerate in modo semplificato, astratte dal contesto e dalla complessità delle trasformazioni sociali. Stentano ad affermarsi analisi ed ipotesi più articolate e pertinenti anche per la debolezza dei riferimenti concettuali riguardanti l’organizzazione e il suo funzionamento. Si rischiano derive verso atteggiamenti depressivi e rinunciatari. Nella storia di questi servizi sono inscritti fattori di propulsione e di inerzia che vanno riletti e rielaborati per poter favorire riaperture costruttive. In particolare si individuano come ambiti di investimento da privilegiare la riscoperta dell’oggetto di lavoro, la progettazione partecipata inter-organizzativa e lo sviluppo di dispositivi gestionali a carattere collegiale.

Attraverso la deistituzionalizzazione degli ospedali psichiatrici e l’invenzione di nuove istituzioni completamente sostitutive, la contraddizione della follia è stata portata alla visibilità pubblica e resa socialmente sopportabile facendone così un campo di apprendimento alla convivenza democratica. Il quesito principale sul quale lavora questo articolo è se e come questo patrimonio della psichiatria italiana è all’opera nelle trasformazioni del welfare, e nelle politiche sanitarie e sociali in cui oggi essa è integrata. Analizzando tre casi nei quali questo patrimonio viene investito nel costruire sistemi di opportunità nei contesti locali, vengono messe in luce le condizioni e le modalità in cui le pratiche della salute mentale siano in grado di rendere le differenze un fattore di crescita per la vita democratica.