LIBRI DI PAOLO MIGONE

La discussione sulla teoria psicoanalitica dei fattori terapeutici viene brevemente rivista, a partire dalla posizione di Freud, attraverso i Simposi sui fattori curativi ai due Congressi dell’International Psychoanalytic Association (IPA) di Marienbad nel 1936 e di Edimburgo nel 1961 (dove vi fu un punto di svolta), fino alle posizioni all’interno della psicoanalisi contemporanea. Contrariamente a quanto in genere si creda, Freud dava molta importanza al ruolo della relazione tra paziente e terapeuta, da lui ritenuta un potente agente terapeutico. In effetti, Freud non solo oscillava costantemente tra l’idea di considerare l’interpretazione cognitiva come il principale fattore curativo e l’idea che, invece, la relazione terapeutica avesse un ruolo importante, ma in diverse occasioni ha ammesso apertamente che la relazione con il paziente ed altri fattori emotivi (come identificazione, modellizzazione, ecc.) rivestivano un’importanza molto maggiore nel determinare il cambiamento del paziente.

Viene ricordato il percorso culturale di John E. Gedo (1927-2019), uno psicoanalista di Chicago di origini ungheresi, scomparso quest’anno, che fu molto vicino a Heinz Kohut mentre costruiva la Psicologia del Sé, contribuendovi in modo importante. Gedo poi si distaccò da Kohut per percorrere strade proprie e proporre uno "schema gerarchico" dei modi di funzionamento psichico, illustrato in numerosi contributi (tre suoi libri sono tradotti anche in italiano, il più rilevante dei quali è Al di là dell’interpretazione, del 1979). Gedo aveva una ricca cultura umanistica, tipicamente europea, e anche un forte interesse per l’arte, su cui scrisse alcuni libri e cui dedicò l’ultima parte della sua vita. La sua proposta teorica viene qui illustrata anche riportando brani dell’articolo di Paolo Migone "Monografia: John E. Gedo" (Psicoterapia e Scienze Umane, 1985, XIX, 4: 89-102).

Vengono fatte alcune considerazioni sull’articolo di Giovanni Liotti - qui ripubblicato - dal titolo "La psicoanalisi contemporanea e il problema della motivazione", che gli fu chiesto per il numero speciale 3/2016 del Cinquantesimo Anniversario della rivista Psicoterapia e Scienze Umane. In questo articolo Liotti discute la teoria della motivazione, un tema che ha caratterizzato il suo percorso di ricerca per tutta la vita. Viene argomentato, in accordo con Liotti, che uno dei motivi della crisi che sta attraversando la psicoanalisi è una mancata riformulazione, condivisa dalle varie scuole psicoanalitiche, della teoria della motivazione che aggiorni la "teoria delle pulsioni" freudiana alla luce delle più recenti ricerche soprattutto nel campo della psicologia cognitivo-evoluzionista e delle neuroscienze.

Si può dire che l’abbandono della teoria del trauma da parte di Freud nel 1897 sia stato esso stesso un trauma, che lo portò a reagire dando importanza al ruolo delle pulsioni. In un certo senso, nella psicoanalisi vi è stato un secondo trauma, che potremmo chiamare "abbandono della teoria delle pulsioni": gli esseri umani mirano non tanto a scaricare pulsioni quanto a ricercare rapporti interpersonali, dare significati e assimilare nuovi schemi. La sfida oggi è quella di operare una revisione della teoria psicoanalitica della motivazione utilizzando i dati che provengono dalla scienza cognitiva, l’etologia, l’infant research e la ricerca in psicoterapia. Tra i vari modelli oggi presenti in psicoanalisi, viene discussa la Control-Mastery Theory formulata da Weiss e Sampson alla luce della epistemologia cognitivo-evoluzionista, e precisamente utilizzando il classico libro del 1960 Piani e struttura del comportamento di Miller, Galanter & Pribram, la teoria neurobiologica di Edelman e la teoria dell’attaccamento di Bowlby.

È descritta la seconda edizione del Manuale Diagnostico Psicodinamico (PDM-2), curata da Vittorio Lingiardi e Nancy McWilliams, pubblicata nel 2017 negli Stati Uniti e nel 2018 in Italia. Vengono brevemente presentate le sei sezioni in cui è suddiviso il PDM-2 (Adulti; Adolescenti; Infanzia; Prima Infanzia; Anziani; Strumenti di valutazione e casi clinici) ed evidenziate le differenze dalla prima edizione del PDM, uscita nel 2006 negli Stati Uniti e nel 2008 in Italia. Alla fine vi è un elenco dei principali strumenti di valutazione (200 in tutto) raccomandati dal PDM-2 per ogni singolo disturbo.

Vengono esposte alcune riflessioni sulla questione del prendere appunti in seduta da parte dello psicoanalista, esaminandone le varie implicazioni teoriche e cliniche. In particolare, vengono esaminati gli effetti sul paziente del fatto che il suo analista prende appunti in seduta (esaminati sia nel caso che il paziente usi il lettino sia nel caso che non lo usi) e gli effetti sull’analista del fatto che prenda appunti. Tra le conclusioni, si sottolinea la importanza che l’analista sia comunque a suo agio, e che sia il più possibile consapevole delle possibili dinamiche controtransferali legate a questo comportamento.

Viene discussa la concezione della psicoterapia come "tecnica" contrapposta a una concezione della psicoterapia come "arte", cioè legata alla personalità del terapeuta o ad altri fattori idiosincratici. Questa problematica si è fatta maggiormente sentire negli ultimi decenni a causa di una insoddisfazione vissuta da vari terapeuti riguardo all’applicazione della tecnica tradizionale in casi più difficili, e anche a causa di una diversificazione e a volte di una frammentazione delle teorie. La dicotomia "arte o tecnica" viene inquadrata alla luce della storia della teoria della tecnica psicoterapeutica, in particolare di quella psicoanalitica, e mostrato come sia un risvolto dei cambiamenti avvenuti nelle indicazioni della psicoanalisi e anche un fraintendimento della teoria della tecnica.

Il 16 settembre 2015 il British Medical Journal (BMJ) ha pubblicato un riesame, a cura di Le Noury et al., del controverso "Studio 329", lo studio controllato randomizzato (RCT) di Keller et al. del 2001 sugli effetti della paroxetina e dell’imipramina per la depressione negli adolescenti, che aveva concluso che la paroxetina era efficace e ben tollerata. Invece il riesame ora pubblicato sul BMJ, sulla base degli stessi dati, dimostra esattamente il contrario, e cioè che «né la paroxetina né la imipramina sono efficaci nella depressione maggiore negli adolescenti, e che vi è un aumento di effetti negativi con entrambi i farmaci», quali aumento di suicidi per la paroxetina e disturbi cardiaci per l’imipramina. La casa farmaceutica GlaxoSmithKline (GSK), che aveva finanziato lo "Studio 329" e falsificato i dati, era infatti stata denunciata per frode e dovette pagare una multa di 3 miliardi di dollari.

Viene ripercorso sinteticamente lo sviluppo delle ipotesi psicoanalitiche sulla genesi dell’aggressività in Sigmund Freud e in alcuni autori successivi che hanno affrontato questo tema in psicoanalisi. Seguendo in parte la traccia contenuta in un saggio del 1981 di Gian Vittorio Caprara, vengono presi in rassegna in ordine cronologico alcuni dei principali scritti di Freud per esaminare la evoluzione del suo pensiero sulla pulsione aggressiva, che culmina con il saggio del 1920 Al di là del principio di piacere. Vengono poi brevemente presentate le posizioni dei seguenti autori, che spaziano dai primi anni del XX secolo fino ai giorni nostri: Alfred Adler, Anna Freud, Melanie Klein, Wilhelm Reich, Otto Fenichel, Heinz Hartmann, Erich Fromm, Heinz Kohut, Otto Kernberg, Joseph Lichtenberg, Drew Westen, e Peter Fonagy. Schematicamente, la pulsione aggressiva (chiamata anche, secondo le diverse formulazioni, istinto di morte, thanatos, mortido, ecc.) è stata spiegata con due ipotesi di base: come causata da un fattore interno (aggressività innata o istintuale) o da un fattore esterno (aggressività come reazione alla frustrazione). Viene suggerito un superamento di questa dicotomia, anche perché in parte legata a concezioni dello sviluppo della mente non aggiornate alle più recenti acquisizioni in campo neurobiologico che prevedono un intergioco continuo, fin dalle prime ore di vita, tra sviluppo del cervello e stimoli ambientali