LIBRI DI PIETRO PELLEGRINI

Questo contributo vuole discutere lo stato di attuazione della Legge 81/2014, che ha portato alla chiusura degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG) attraverso il sistema di welfare di comunità. In particolare, vuole coinvolgere i Dipartimenti di Salute Mentale (DSM), che, in un quadro di collaborazione interistituzionale, sono stati in grado di realizzare quella che Franco Corleone ha chiamato una "rivoluzione gentile", la quale a lungo ha atteso e, purtroppo, ancora attende una riforma. Sono, infatti, mancate le modifiche dell’imputabilità, il superamento della pericolosità sociale e delle misure di sicurezza. Il codice penale, in vigore dal 1930, non è in armonia né con la Legge 180/1978 né con la Legge 81/2014. Comunque, chiudere gli OPG non era né facile, né scontato, ma è stato fatto ed il sistema, ancora acerbo, mostra molti segni di possibile maturazione. Non mancano le preoccupazioni, accentuate dalla mancanza di dialogo, da atteggiamenti difensivi e proiettivi, che frammentano e indeboliscono il sistema. Deve essere evitato un irrigidimento delle REMS, una loro definitiva stabilizzazione nell’ambito di un percorso che porta ad una nuova pericolosa istituzionalizzazione. Le REMS, infatti, hanno il compito di superare sé stesse. Affrontare i diversi ostacoli, gli stigmi, le contraddizioni è un compito di tutto il sistema. E ciò può essere fatto esclusivamente nel dialogo, tramite collegamenti, collaborazioni virtuose di ogni istituzione chiamata a collaborare, ma anche di tutti i cittadini. Una cura ed una giustizia "partecipate" possono far sì che i limiti possano diventare risorse, punti di forza. Occorre trovare un nuovo punto d’incontro, incentrato non su luoghi, ma sui percorsi delle persone nella comunità, sul loro tempo vissuto, restando prossimi ed accompagnandoci reciprocamente nei cammini erranti della vita. Se il malato è trattato diversamente, infatti, anche la malattia si può modificare.

La crisi della psichiatria è all’interno di quella del sistema di welfare pubblico universale. Il neoli-berismo ha modificato il patto sociale, e la spinta all’individualismo e alla privatizzazione ha ridot-to l’esigibilità dei diritti. La psichiatria di comunità italiana, senza Ospedali Psichiatrici civili e giudiziari, è sottofinanziata e in carenza di operatori, e ciò porta alla chiusura di molti Servizi, e gli utenti rischiano l’abbandono e la povertà dimenticando la rilevanza dei determinanti sociali della salute. La psichiatria viene ridotta a supporto della gestione dell’ordine pubblico con forme di neoistituzionalizzazione. La salute mentale dell’intero arco di vita dovrebbe essere di competenza di tutti gli operatori sanitari e sociali, con un’organizzazione dei Servizi per intensità di cura secondo la stepped care e con specifici percorsi. La psichiatria di comunità italiana va difesa come investimento, mediante alleanze con utenti, famigliari e società civile al fine di sviluppare il capitale sociale e il welfare di comunità.

In Italia nel 2017 sono stati chiusi gli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG) e, per i soggetti autori di reato si è cercato di creare un sistema coerente con la Legge 180/1978 incentrato su misure giudiziarie e interventi di cura nella comunità. Si tratta di un processo complesso con molteplici contraddizioni. Quella più evidente è fra mandato di cura e controllo e tra le pratiche restraint e no restraint. Assicurare l’imputabilità e il diritto al processo superando nozioni am-bigue e non scientifiche è fondamentale per la cura della persona con disturbi mentali. Viene argomentato che il restraint è in contrasto con le leggi in vigore, risulta inapplicabile nell’attuale assetto dei Servizi ed è poco efficace e antiterapeutico, specie a lungo termine. La posizione restraint dà agli operatori compiti impropri e impossibili, e li espone a responsabilità giudiziarie.

Viene evidenziata una tendenza a espandere le condizioni cliniche che possono portare alla non imputabilità, includendo in particolare i disturbi di personalità. Questa tendenza è in contrasto con le cautele espresse da Freud e con le posizioni di una parte della psichiatria la quale ritiene essenziale garantire il diritto al giudizio a tutte le persone anche se affette da disturbi mentali. In ambito giudiziario e peritale un riconoscimento di responsabilità è importante ed essenziale anche per i programmi di cura, riabilitazione e inclusione sociale.

Nel quarantesimo anniversario della Legge 180/1978 di riforma della psichiatria italiana che ha portato alla chiusura degli Ospedali Psichiatrici, vengono ricordate le premesse per il suo funzionamento: una politica a sostegno dei diritti individuali e sociali e un welfare pubblico universalistico. L’allargamento dei diritti individuali e al contempo la sottomissione alla compatibilità economica dei diritti sociali ha creato una condizione contraddittoria e una crescita dell’esclusione sociale. I Servizi per la salute mentale cercano di attuare un lavoro d’inclusione in comunità dove è cambiato il patto sociale. Pertanto vanno rilette le norme su volontarietà/obbligatorietà delle cure, pericolosità sociale, prassi e organizzazione dei Servizi mantenendo un’impostazione universalistica. Nel 2015 anche gli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG) sono stati chiusi.

Vengono esaminate alcune proposte di riforma emerse nel corso degli Stati Generali per l’Esecuzione della Pena del Ministero della Giustizia, relative alle misure di sicurezza da applicare al reo prosciolto per infermità mentale e pericoloso socialmente. Secondo la Legge 81/2014 queste misure di sicurezza devono essere prioritariamente misure di tipo non detentivo. Con l’intenzione di superare le misure di tipo detentivo è stata ipotizzata l’istituzione di "Misure di sicurezza psichiatriche". Viene evidenziato come lo strumento non sia compatibile con il modello utilizzato per la chiusura degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG), e come proponga un ritorno a un modello custodialistico e rischi di compromettere il mandato di cura e il lavoro delle Residenze per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza (REMS).

All’interno dell’articolo l’autore, Pietro Pellegrini, (Dipartimento Assistenziale Integrato Salute Mentale Dipendenze Patologiche - Ausl di Parma) tratta dell’argomento inerente la recente chiusura degli ospedali psichiatrici giudiziari in Italia. Oltre ad una ricostruzione storica e ad una trattazione delle leggi inerenti l’argomento l’autore sottolinea in particolare modo l’importanza di affrontare la delicata fase del cambiamento a cui stiamo assistendo tenendo conto di un approccio complesso e multifattoriale (biopsicosociale) capace di far maturare cambiamenti nell’intero tessuto sociale per evitare che le nuove strutture preposte (Rems) non siano altro che repliche degli ospedali psichiatrici giudiziari

L’articolo esplicita i cambiamenti legislativi relativi al reo prosciolto per infermità mentale e pericoloso socialmente. La Legge 81/2014 dà priorità a percorsi che assicurino cure e possano fare fronte alla pericolosità sociale senza misure detentive. Le Residenze per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza (REMS) sono da utilizzare come scelta residuale in caso di misure di tipo detentivo. La funzione della REMS è quella di curare le persone e al contempo di creare le condizioni per realizzare una misura di sicurezza diversa da quella detentiva. In questo è cruciale la magistratura. La sfida consiste nel coniugare cure e sicurezza, responsabilizzare le persone nella logica della recovery favorendo l’inclusione sociale, un’occasione di speranza per la psichiatria di comunità.

Un testo rivolto a tutti coloro che operano in psichiatria (in particolare psichiatri, infermieri, educatori, operatori socio-sanitari, assistenti sociali) e nel mondo della giustizia (magistrati, amministrazione penitenziaria, periti), ma utile anche ai medici di medicina generale, agli specializzandi in psicoterapia e psichiatria, ai membri di cooperative e associazioni che si occupano di salute mentale e percorsi giudiziari nel facilitare nuovi percorsi nel lavoro di cura con soggetti con disturbi mentali autori di reato.

Le prospettive dei Servizi per la salute mentale portano a riflettere sulle basi teoriche, sulle competenze degli operatori, sui mandati di cura e di controllo. In Italia vi è poi il problema dell’organizzazione dei Dipartimenti di Salute Mentale, che risulta alquanto difforme nelle diverse Regioni. Inoltre nell’infanzia e adolescenza vi è un’unitarietà di neurologia e psichiatria, la neuropsichiatria, che non ha poi continuità nell’adulto ove le due discipline sono separate da molti anni. Viene sostenuta la necessità di ammodernare l’organizzazione anche per renderla più adeguata ad affrontare l’ampio divario fra domanda e offerta e nuovi bisogni in un rinnovato rapporto con gli utenti e le loro associazioni.

In due diversi interventi, Pietro Pellegrini ed Euro Pozzi, psichiatri del Servizio Sanitario pubblico, discutono le "Raccomandazioni per la prevenzione delle condotte suicidarie" che da qualche anno sono state emanate anche in Italia, ultime quelle della Regione Emilia- Romagna nel 2012. La prevenzione del suicidio è più complessa. Già Émile Durhkeim nel 1897 sosteneva che il suicidio non è riducibile solo alla patologia ma alla qualità del "legame sociale", per cui si configura come "fatto sociale". Il rapporto tra suicidio e disturbo mentale è visto anche alla luce della semplificazione della psicopatologia dovuta ai DSM, al divario tra prevedibilità teorica e reale e tra prescrizioni e operatività dei servizi. Non si tratta solo di una questione psichiatrica, e il sistema sanitario non può supplire a competenze di altri sistemi sociali (lavorativi, economici, ecc.). La prevenzione del suicido non va delegata solo ai sanitari, anche per evitare gli effetti di una "psichiatria difensiva".

Dopo la sentenza del 14-11-2007 (n. 10795/2008) di condanna di uno psichiatra per l’omicidio di un operatore ad opera di un paziente (vedi Pozzi, 2008), vi è stato un crescente interesse degli psichiatri italiani nel difendere la funzione di cura. Ma in seguito sono avvenute ulteriori condanne di psichiatri, infermieri e un medico generico per omicidi o suicidi commessi da pazienti. Inquietante è la condanna di una psichiatra perché un paziente che da mesi non accedeva al Centro di Salute Mentale (CSM) aveva provocato lesioni a una minore. Dopo aver esaminato alcuni procedimenti giudiziari, viene discussa la "posizione di garanzia" e il ruolo di linee guida e Raccomandazioni ministeriali. La psichiatria deve informare, documentare ed esplicitare nella cura co-costruita ciò che è appropriato ed esigibile, condividendo aspettative, rischi e benefici, colmando alcuni ritardi nell’adozione di buone pratiche e di misure di sicurezza ambientale e organizzativa.

Reflections on the identity of mental health professionals - The identity of mental health professionals is fragile despite an increasing awareness of the importance of psychological factors in the health system. This crisis stems from work organization, conflicts between therapy and social control, gaps between expectations and actual responses and between needs and interventions, social and cultural issues, identity as reflected by society at large. Responsibilities of mental health professionals are discussed, and the various goals of their mission are analyzed: mental health professionals are supposed to perform as technicians of adaptation, of social revolution, of crisis, of listening, of uncertainty, of pain, and of death. The professionals’ identity encompasses all these aspects, that are related also to personality traits, working styles and institutional climates. Finally, the importance of ethical, cultural and political norms is emphasized.

On responsibility in Psychiatric practice - A psychiatrist was judged guilty of manslaughter because one of his patients committed homicide (see the contribution by Euro Pozzi A note on responsibility in psychiatric practice, in the section Discussions of Psicoterapia e Scienze Umane, 2008, 52, 2: 219-223). This sentence, that is unprecedented in the history of Italian jurisprudence, can have multiple consequences in Italian psychiatry, since it undermines the assumptions of Italian law no. 180/1978 on Psychiatric Reform. The danger of reintroducing a positivistic and pseudo-scientific psychiatry, based on supposed certainties that are in contrast with the complexities and uncertainties of community psychiatry, is discussed. A series of conflicts and irresolvable contradictions can be generated, and the outcome may be not only a defensive psychiatry and an increase of hospitalizations (without, incidentally, adequate facilities), but also an impossible psychiatry. In this context, a shared handling of risk-taking becomes an important aspect of psychiatric practice. [KEY WORDS: forensic psychiatry, dangerousness, psychiatrist’s responsibility, handling of risk-taking, community psychiatry]