LIBRI DI PAOLO MIGONE

Vengono discusse due "facce", o due aspetti, della psichiatria: da una parte vi è una psichiatria che si può definire "accademica" e che fa riferimento alla ricerca sperimentale, cioè ai risultati degli "studi clinici controllati randomizzati" (RCT) e alla "Evidence-Based Medicine" (EBM); dall’altra vi è una psichiatria "clinica", praticata dai tanti psichiatri che nel lavoro coi pazienti si basano principalmente sulla propria esperienza quotidiana. Queste due facce della psichiatria vengono esaminate nelle loro implicazioni filosofiche e nei due diversi modi di funzionamento cognitivo e anche di metodologia di ricerca che le caratterizzano. Viene argomentato che è un errore dicotomizzare la disciplina, e suggerito che queste due psichiatrie parallele dovrebbero rapportarsi tra loro in modo dialettico perché entrambe contribuiscono al progresso della conoscenza.

Viene tracciata la storia del movimento psicoanalitico della Psicologia del Sé di Heinz Kohut (1913-1981), originato a Chicago alla fine degli anni 1960 e rapidamente diffusosi negli Stati Uniti e nel mondo. Si accenna ad alcuni aspetti della biografia di Kohut e della sua psicologia psicoanalitica, dissidente rispetto alle idee freudiane. Vengono menzionati i principali scritti di Kohut e si tenta anche un bilancio di questo movimento e delle scuole psicoanalitiche da esso influenzate, come la psicoanalisi intersoggettiva e relazionale

Il termine Sé può essere inteso in due modi molto diversi: il primo si riferisce al Sé come una "cosa", una struttura con delle funzioni, la mente o la persona, e in questo caso si parla sempre in terza persona; il secondo modo è invece soggettivo, cioè esperienziale, nel senso della rappresentazione che una persona ha di se stessa (ad esempio può avere una buona autostima). Nel neonato, non essendovi ancora l’autoconsapevolezza, non si può parlare di Sé come rappresentazione, ma solo di Sé come struttura. Gli approcci fenomenologici o umanistici, prescindendo dal concetto di inconscio, in genere usano il termine di Sé come rappresentazione conscia, sottovalutando così l’ipotesi - tipicamente psicoanalitica - che la coscienza possa basarsi su un autoinganno (Freud diceva che «l’Io non è padrone in casa propria»). Viene infine discussa la differenza tra il Sé e le strutture Es, Io e Super-Io, e fatte alcune ipotesi sui motivi per cui nella psicoanalisi contemporanea viene sempre più usato il termine Sé.

Viene tracciato un panorama storico degli sviluppi della neuropsichiatria infantile dall’antichità fino a oggi. La prima parte, pubblicata nel n. 125/2014, riguardava gli albori della neuropsichiatria infantile e gli sviluppi negli Stati Uniti e in Italia (con le prime due aree di interesse: il ritardo mentale e poi la delinquenza minorile). Nella seconda parte, pubblicata nel n. 126/2014, vengono descritti gli sviluppi recenti negli Stati Uniti, con l’influenza della psicoanalisi, il Child Guidance Movement, ecc., e una descrizione dettagliata delle sezioni di psichiatra infantile dei DSM, cioè dei manuali diagnostici dellA’ merican Psychiatric Association. In questa terza e ultima parte vengono descritte le classificazioni dell’International Classification of Diseases (ICD) e del Manuale Diagnostico Psicodinamico (PDM), e pubblicata la bibliografia di tutte le tre parti

Sullo sfondo della società post-moderna e dei cambiamenti profondi in atto nell’ambito della relazione sessuale e "intima", la psicoanalisi e la psicoterapia della Gestalt si confrontano relativamente al tema della sessualità con le sue implicazioni nella teoria della tecnica e nella prassi clinica. I due modelli, seppur iscritti entro epistemologie differenti, sembrano avvicinarsi e incontrarsi sul sentiero comune della relazione, delle emozioni e quindi nella clinica. In uno stile colloquiale e diretto di immediata comprensione e con l’ausilio di esempi tratti dalla propria esperienza clinica, Paolo Migone attraversa il tema della sessualità in terapia, restituendole il suo valore nella gamma di tutti i vissuti sperimentabili nell’ambito della relazione di cura, dove si incontrano e realizzano le umanità di paziente e terapeuta. Ne emerge il quadro di un terapeuta disponibile a sperimentarsi con le proprie emozioni nella relazione con il paziente, non perdendo mai di vista il valore, il senso e "l’uso terapeutico" della propria umanità.

Viene tracciato un panorama storico degli sviluppi della neuropsichiatria infantile dall’antichità fino a oggi. La prima parte, pubblicata nel numero precedente (125/2014), riguardava gli albori della neuropsichiatria infantile e gli sviluppi negli Stati Uniti e in Italia (con le prime due aree di interesse: il ritardo mentale e poi la delinquenza minorile). In questa seconda parte vengono descritti gli sviluppi recenti negli Stati Uniti, con l’influenza della psicoanalisi, il Child Guidance Movement, ecc., e una descrizione dettagliata delle sezioni di psichiatra infantile dei manuali diagnostici dellA’ merican Psychiatric Association: DSM-I (1952), DSM-II (1968), DSM-III (1980), DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994), DSM-IV-TR (2000) e DSM-5 (2013). Nella terza e ultima parte (che uscirà nel n. 127/2014) verranno descritte le classificazioni dell’International Classification of Diseases (ICD) e del Manuale Diagnostico Psicodinamico (PDM), e pubblicata la bibliografia di tutte le tre parti.

Viene tracciato un panorama storico degli sviluppi della neuropsichiatria infantile, dall’antichità fino a oggi. In questa prima parte vengono descritti gli albori della neuropsichiatria infantile, con la prima area di interesse rappresentata, soprattutto in Europa, dal ritardo mentale, e la seconda area di interesse e di ricerca, viva particolarmente negli Stati Uniti già ai primi del Novecento, che è stata la delinquenza minorile. Vengono poi tracciati gli sviluppi storici della psichiatria infantile in Italia, con i contributi soprattutto dei tre pionieri Sante De Sanctis, Giuseppe F. Montesano e Maria Montessori (Questa è la prima di tre parti di un lavoro pubblicato in tre numeri successivi della rivista: 125, 126 e 127 del 2014).

Viene presentato il DSM-5, cioè la quinta edizione del Diagnostic and Statistical Manual (DSM) of Mental Disorders dell’American Psychiatric Association (APA), pubblicato nel maggio 2013. Dopo una discussione di cinque caratteristiche dei DSM (l’approccio "ateorico", le dicotomie politetico/monotetico, validità/attendibilità e categorie/dimensioni, e il sistema multiassiale - quest’ultimo eliminato dal DSM-5), viene presentato il dibattito critico che ha circondato la preparazione del DSM-5 sottolineando, tra le altre cose, come un abbassamento delle soglie diagnostiche possa favorire un aumento di "falsi positivi" e di consumo di farmaci. Vengono anche riportate alcune critiche al DSM-5 fatte da Allen Frances, capo della task force del DSM-IV. Infine viene descritta la struttura del manuale e vengono illustrate alcune delle principali novità, con una descrizione più dettagliata del "Modello alternativo per i disturbi di personalità" incluso nella Sezione III ("Misurazioni e modelli emergenti").

Viene discusso il problema delle personalità isterica e istrionica dai punti di vista descrittivo, storico e psicodinamico. All’inizio vengono forniti i criteri diagnostici della personalità istrionica del DSM-IV del 1994 (mantenuti peraltro nel DSM-5 del 2013), e poi viene presentata la originaria concettualizzazione freudiana dell’isteria e la revisione teorica operata da Judd Marmor nel 1953. Vengono in sèguito mostrate le ragioni per cui col DSM-III del 1980 si preferì usare il termine di personalità "istrionica" invece che "isterica", e viene mostrato il passaggio da un quadro sintomatologico a tratti più generali del carattere. Essendo oggi quasi scomparsi i sintomi dell’isteria classica, così diffusa ai tempi di Freud, rimangono tratti di personalità cosiddetti "istrionici", non dissimili peraltro da quelli di altri disturbi gravi di personalità, ad esempio borderline.

Viene discusso il problema della molteplicità di modelli in psicoterapia, esaminando sette aspetti: 1) il controverso ruolo della ricerca sperimentale per dirimere la questione della competizione tra modelli; 2) i possibili motivi per cui si sono formate molte scuole in psicoterapia; 3) la questione dei fattori specifici e aspecifici (o comuni) in psicoterapia; 4) il problema della integrazione e dell’eclettismo; 5) due proposte paradigmatiche fatte all’interno del movimento psicoanalitico, quella di Fred Pine sulle "quattro psicologie" della psicoanalisi e quella di John Gedo su uno schema gerarchico di cinque principali modelli della mente e livelli di sviluppo rapportati ad altrettanti interventi terapeutici; 6) la utilità per il clinico di conoscere più modelli psicoterapeutici, e anche di avere fatto diverse esperienze di vita, allo scopo di capire e "vedere" meglio il paziente; 7) una riflessione filosofica, facendo riferimento alla posizione del filosofo Evandro Agazzi, secondo cui più punti di vista sullo stesso paziente possono coesistere e anzi arricchire il percorso di conoscenza, per sua natura interminabile

Vengono discusse alcune problematiche legate alla questione del denaro in psicoterapia. Il problema del denaro (o delle fatture) non appartiene a una categoria logica diversa da tutti gli altri aspetti della relazione psicoterapeutica, per cui, a rigore, già il chiedersi che ruolo ha il denaro può rivelare una errata concezione della psicoterapia. Vengono riportati alcuni esempi clinici a sostegno di questa affermazione. Infine, vengono discussi i seguenti aspetti: la gestione delle fatture; l’eventuale pagamento delle sedute saltate; quando è opportuno ricevere il pagamento; quanto deve essere la tariffa. All’interno di questa ultima discussione vengono fatte alcune riflessioni sulle possibili dinamiche narcisistiche che a volte sono alla base della motivazione per cui alcuni psicoterapeuti hanno tariffe molto alte

Coloro che pongono il problema della cosiddetta "integrazione" o "associazione" tra farmaci e psicoterapia smascherano una teoria della tecnica stereotipata, che può portare a errori anche in una terapia senza farmaci. Infatti il dato clinico non viene interpretato ma preso per il valore di facciata, per cui la prescrizione farmacologica viene concepita come avulsa dagli interventi "psicologici", i quali soli sarebbero da comprendere. Se l’orientamento è psicoanalitico, può trattarsi di una cultura anti-psicoanalitica, basata su una sorta di teoria delle etichette. Non si capisce perché il farmaco non debba appartenere alla stessa categoria logica di tutti gli altri interventi o fatti che accadono nella relazione. I trattamenti farmacologici sono sempre associati, combinati o integrati con quelli non farmacologici, per cui la vera alternativa non è tra psicoterapia e farmaci ma tra "interventi psicologici" e "interventi psicologici associati a sostanze ritenute psicoattive".

Vengono presentati i principali problemi del processo di costruzione del DSM-5, cioè della quinta edizione del Diagnostic and Statistical Manual (DSM) dellA’ merican Psychiatric Association, previsto per il maggio 2013. In particolare, vengono illustrati principali cambiamenti introdotti dal manuale e le nuove diagnosi proposte, alcune delle quali poi ritirate per le polemiche suscitate (ad esempio quella di "Sindrome da rischio psicotico"). Robert J. Spitzer e Allen Frances, che sono i capi delle task force dei due pre- cedenti DSM (rispettivamente il DSM-III e DSM-IV), hanno guidato una campagna internazionale di proteste contro il DSM-5 che ha raccolto circa 15.000 firme e che è riuscita a ottenere certe modifiche, ma non a impedire la pubblicazione prematura di un DSM-5 con numerosi difetti. Infine vengono elencate le undici diagnosi del DSM-5 che secondo Frances creeranno maggiori danni alla popolazione.

Viene discussa la identità teorica del cosiddetto "counseling filosofico" e viene esaminato lo statuto scientifico di questa professione di aiuto. Vengono discusse le differenze con la psicoterapia, in particolare con la "terapia psicodinamica", che è una applicazione della teoria psicoanalitica. Viene argomentato che tutte le variabili teoriche e cliniche del counseling filosofico sono già incluse nel dibattito psicoanalitico, e anche che è un errore concettuale contrapporre filosofia e psicoanalisi; da un punto di vista psicoanalitico, la filosofia può essere "oggetto" di analisi così come ogni altra problematica. Il counseling filosofico è sostanzialmente un tipo di psicoterapia, differenziato con questo "marchio" per motivi di mercato, e spetta agli Ordini professionali regolamentarlo. Il vero problema è la formazione di questi operatori.