LIBRI DI GIANCARLO DIMAGGIO

La presente rassegna delinea le indicazioni di buona pratica clinica per il trattamento psicologico del Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità (DOCP) sulla base dei dati presenti in letteratura riguardo al disturbo e agli studi di efficacia prodotti finora.Definiremo il disturbo e i criteri per la formulazione della sua diagnosi secondo il modello in uso attualmente e il modello in fase di sviluppo e revisione. Di seguito, saranno riportati i dati epidemiologici dai quali emerge che il DOCP è tra i disturbi di personalità più frequenti. Proseguendo, riporteremo i dati sulla comorbidità con altri disturbi, dai quali si rileva un quadro di estrema interazione tra il DOCP e gli altri disturbi di personalità e numerosi disturbi sintomatologici. Tale complessità si riflette in una difficoltà nel formulare una buona diagnosi differenziale e in una sottostima della presenza del disturbo. Inoltre, riporteremo i dati sull’impatto del DOCP sul funzionamento sociale del paziente che suggeriscono che la sua presenza influenza negativamente il decorso delle sintomatologie soprattutto quando associato a disturbi dell’umore, sottolineando l’importanza della sua identificazione e diagnosi. Infine, saranno riportati gli studi che indagano l’efficacia della psicoterapia nel DOCP dai quali emerge che la psicoterapia cognitiva, nelle sue varie forme, sarebbe la più efficace per il DOCP.Al momento non esistono indicazioni di buona pratica clinica da parte dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e, per nostra conoscenza, in letteratura. Pertanto, la rassegna terminerà con la formulazione di tali indicazioni considerando la direzione suggerita dai dati riportati in ogni sezione.

Questa review si concentra sugli aspetti diagnostici e sul trattamento del Disturbo Evitante di Personalità (DE). Gli studi attuali sottolineano la stretta relazione tra DE e Disturbo d’Ansia Sociale e la relativa stabilità dei sintomi oltre che l’impatto in termini sociali ed economici.Le scarse evidenze empiriche mostrano risultati promettenti per gli interventi psicoterapici, in particolare per le terapie di orientamento cognitivo-comportamentale, anche di terza onda. Mancano a oggi studi randomizzati sufficientemente solidi, mentre stanno apparendo recentemente alcuni lavori su gruppi di pazienti con grave DE trattati grazie a una comprensione accurata della psicopatologia. Complessivamente, allo stato dell’arte, è possibile suggerire alcuni obiettivi generali di medio-lungo termine da tenere in considerazione nel trattamento di questi pazienti. Gli approcci terapeutici dovrebbero mirare ai pattern pervasivi di inibizione e ritiro sociale, ai sentimenti di inadeguatezza e all’ipersensibilità verso il giudizio negativo e il rifiuto. Sarebbe utile anche puntare al miglioramento delle funzioni riflessive e metacognitive, a interrompere i processi di rimuginio e ruminazione. Allo stato attuale sappiamo che il DE è un disturbo con importanti problemi sintomatici e sociali e sono urgentemente necessari studi randomizzati controllati per definire meglio come trattarlo con efficacia.

Il presente lavoro è partito da una rassegna dei contributi storici sulla concettualizzazione del narcisismo e del Disturbo Narcisistico di Personalità (DNP), evidenziando l’evoluzione in termini di diagnosi clinica all’interno della classificazione DSM sui disturbi mentali. Si è focalizzato sulla complessità del Disturbo Narcisistico di Personalità e l’utilità di definirlo come un continuum che va dalla normalità alla patologia piuttosto che una mera categoria. All’interno di questo continuum gli autori hanno identificato le due varianti di interesse, il narcisismo overt o grandioso e covert o vulnerabile. Gli autori proseguono enucleando le principali sfide nella gestione dei pazienti con tratti narcisistici, responsabili degli esiti peggiori nella terapia.Le terapie psicologiche specificamente progettate per il trattamento dei pazienti con DNP sono relativamente poche e pochi o nessuno di questi trattamenti sono stati testati in studi controllati randomizzati. Emerge quindi come il trattamento delle PN o con DNP rappresenti una sfida sia sul piano clinico che empirico poiché mancano prove empiriche su come trattarli. La mancanza di trattamenti supportati empiricamente, ha fatto emergere la necessità di delineare linee guida di “buona pratica clinica”, in linea con l’idea di un approccio più integrato al trattamento dei disturbi di personalità

L’impianto teorico del modello di Psicoterapia integrata di matrice empirica e scientifica negli anni più recenti ha visto un crescente consenso sia nel mondo clinico che di ricerca. Il testo supporta lo psicoterapeuta nello sviluppo delle competenze necessarie per realizzare una pratica clinica efficace, fornendo, anche attraverso esemplificazioni cliniche, strumenti per la definizione e la formulazione del caso e per la costruzione, il mantenimento e la gestione delle rotture e delle riparazioni dell’alleanza terapeutica.

I pazienti con Disturbo Narcisistico di Personalità (DNP) possono provare senso di colpa e attuare specifiche strategie di fronteggiamento nel tentativo di gestire l’emozione. Le strategie più comunemente riscontrate nel funzionamento nel disturbo narcisistico di personalità sono l’espiazione, l’esternalizzazione della rabbia sugli altri e la rinuncia a perseguire i propri desideri, sostenuta dal blocco dell’azione. In questo lavoro descriviamo i sensi di colpa presenti in letteratura, in particolare la colpa altruistica e deontologica e, nella prospettiva della Terapia Metacognitiva Interpersonale, descriviamo la relazione tra colpa, funzionamento narcisistico e schemi maladattivi interpersonali. Questi ultimi guidano il paziente a partire da rappresentazioni negative, rigide e incarnate di sé e degli altri. Attraverso un caso clinico mostriamo come la concettualizzazione del caso possa permettere un inquadramento del funzionamento del paziente più preciso e, di conseguenza, un trattamento capace di ridurre il senso di colpa e di come questo abbia un effetto benefico sul disturbo narcisistico di personalità.

Il lettore troverà in questo manuale non solo un protocollo manualizzato, ma una profonda conoscenza clinica. Scoprirà come impostare un modulo psicoeducativo e come gestire i casi difficili e le situazioni critiche. Apprenderà i modi per gestire i gruppi e per entrare in contatto con l’esperienza vissuta dei pazienti. Imparerà a condurre giochi di ruolo terapeutici, per permettere ai pazienti di accedere a modalità alternative di lettura degli eventi relazionali e a comportamenti più funzionali nelle situazioni sociali.

La Terapia Metacognitiva Interpersonale (TMI) è stata formalizzata in particolare per pazienti con disturbi di personalità a prevalente sovra-regolazione emotiva e comportamentale. In questi pazienti gli aspetti di sofferenza sono innescati e sostenuti da schemi interpersonali maladattivi, metacognizione compromessa e conseguenti coping disfunzionali. All’interno della stessa categoria diagnostica di Disturbo Narcisistico di Personalità si ritrovano pazienti con schemi interpersonali e coping che rendono evidenti diversi sottotipi di narcisismo; a partire da ciò proporremo un modello alternativo alla tradizionale distinzione tra narcisismo covert e overt. Mostreremo, quindi, come in TMI la formulazione del caso costituisca la base del trattamento e illustreremo con un caso clinico come la l’intervento TMI sugli schemi tramite l’uso di tecniche esperienziali e la regolazione della relazione terapeutica.

La ricerca empirica mostra un’associazione stretta tra buon funzionamento della relazione terapeutica e buon esito del trattamento. L’attenzione alla relazione terapeutica è uno dei fulcri della terapia metacognitiva interpersonale (TMI). In questo articolo, dopo aver sintetizzato gli aspetti fondamentali del modello, descriveremo come in TMI il lavoro sulla relazione si intrecci con l’utilizzo di tecniche esperienziali quali immaginazione guidata e role playing, finalizzate a promuovere nel paziente la comprensione del suo mondo interno e il cambiamento clinico. Forniremo una serie di esemplificazioni cliniche al fine di descrivere come la relazione sia nel contempo: 1) strumento per favorire l’accesso ai contenuti psicologici rilevanti; 2) strumento per favorire un’esperienza emozionale correttiva; per esempio, in molti casi l’utilizzo di una tecnica esperienziale mette il paziente in condizione di contattare parti di sé libere dalla patologia, e di sperimentare la relazione terapeutica come fonte di speranza e sostegno all’autonomia; 3) oggetto di intervento in caso di rotture della relazione, anche nei casi in cui tali rotture sono la conseguenza dell’utilizzo di tecniche esperienziali. Nel complesso, mostreremo come il processo terapeutico in TMI sia mosso dalla capacità del terapeuta di muoversi agilmente tra l’utilizzo di tecniche volte a esplorazione e cambiamento, e focus sulla relazione

Il volume presenta un modello di trattamento integrato per pazienti con psicosi e altre gravi condizioni psicopatologiche. È una guida pratica di facile consultazione che include una descrizione operativa dei processi metacognitivi, una formalizzazione degli obiettivi e dei moduli di intervento, una descrizione degli interventi e dei risultati attesi per ogni modulo, strumenti di assessment del funzionamento del paziente e dell’aderenza al trattamento.

Gli autori presentano una procedura formalizzata di intervento terapeutico che guida il clinico passo dopo passo. L’obiettivo è insegnare cosa fare e quando farlo, di fronte a sintomi come delirio persecutorio e allucinazioni uditive. Un manuale destinato a psichiatri, psicologi, psicoterapeuti, medici, specializzandi in psichiatria, psicologia clinica e psicoterapia di qualsiasi orientamento. Per il suo linguaggio non iniziatico e l’abbondanza di resoconti narrativi di casi clinici, incuriosirà anche il lettore non addetto ai lavori.

L’articolo illustra i risultati di una ricerca sulla relazione tra la patologia di personalità e il livello di funzionamento psicologico del paziente e le risposte emotive del terapeuta. A un campione italiano casuale di 203 psichiatri e psicologi clinici (tra i quali, alcuni Soci dell’A.S.P.) è stato chiesto di compilare il "Therapist Response Questionnaire" (TRQ; Zittel Conklin, Westen, 2003), per identificare i pattern di risposta emotiva del terapeuta, e la Shedler-Westen Assessment Procedure 200 (SWAP-200; Westen, Shedler, 1999; Shedler, Westen, 2007; Shedler, Westen, Lingiardi, 2014) per valutare il disturbo di personalità ed il livello di funzionamento psicologico dei loro pazienti in trattamento. La ricerca ha dimostrato la correlazione significativa e specifica tra risposte del terapeuta e patologia del paziente (ad esempio, tra personalità borderline e i controtransfert sopraffatto/disorganizzato, impotente/inadeguato e speciale/ipercoinvolto, oppure tra personalità narcisistica e il controtransfert distaccato, ecc.). In generale, risulta che più forti sono i sentimenti negativi del terapeuta più basso è il funzionamento del paziente.

Le ridotte capacità di dare senso agli stati mentali propri ed altrui e di integrare diversi aspetti del sé in uno scenario mentale coerente, caratterizzate sinteticamente con il termine metacognizione, rappresentano un aspetto chiave del disturbo istrionico di personalità (DIP). A questo aspetto si associa frequentemente una tendenza cronica alla disregolazione emotiva e la presenza di schemi sé-altro disfunzionali e una differenziazione gravemente carente. Questi problemi sono ancor più stringenti quando il quadro di DIP co-occorre con altri disturbi, come borderline (DBP) o narcisistico (DNP). Per essere efficace, la psicoterapia deve confrontarsi con questi aspetti problematici. In questo lavoro descriviamo gli step della psicoterapia individuale in regime di ricovero di una giovane donna che soddisfa i criteri SCIDII per il DIP e per il DBP, in associazione a tratti narcisistici. La paziente è stata trattata con terapia metacognitiva interpersonale, che descriviamo. Gli obiettivi sono stati: a) attenuare la disregolazione emotiva; b) favorire il progressivo incremento delle funzioni metacognitive al fine di migliorare la qualità delle relazioni interpersonali. Discutiamo le implicazioni per l’impiego della TMI nei disturbi di personalità del cluster drammatico.

Metacognitive interpersonal therapy. a clinical case of avoidant personality disorder - Davide 31 yrs. old patient suffering from Avoidant Personality Disorder and treated with Metacognitive Interpersonal Therapy (Procacci e Popolo, 2003; Procacci, Petrilli, Dimaggio, 2003). He had difficulties to identify his own thoughts and feelings, mindreading difficulties and was not able to detach from his own schemadriven representations of the others. Treatment was initially focused on identifying the range of feelings he experienced in stressful interpersonal conditions: it emerged that the patient representated the self as inadequate and constantly fearing the anticipated harsh critiques from the others. He felt embarassed and socially rejected or humiliated, and these feeling lead him to isolate in order to avoid critiques and suffering. As a consequence he felt different and distant from the others or sometimes reacted with anger to the anticipated stigmatisation. The therapy helped him in recognising positive aspects of the self. A constant regulation of the therapeutic relationship was needed in order to prevent alliance ruptures and prevent early dropout. At the end of treatment patient was more able to understand that his fears of being judged were more the consequences of his life history than the actual trend of relationships.

Key Words: Avoidant Personality Disorder; Therapeutic Relationship; Metacognition; Interpersonal Cycles.

Parole chiave: disturbo evitante di personalità; relazione terapeutica; metacognizione; cicli interpersonali.